Arreglar la atención médica desde dentro, hoy

El año pasado, el día de Navidad, una mujer belga de 32 años celebró el nacimiento de una hija sana. Podría decir que eso no tiene nada de notable, excepto que siete años antes, a esta misma mujer le diagnosticaron un linfoma de Hodgkin. Como los médicos temían que la quimioterapia la dejara infértil, le extirparon quirúrgicamente, congelaron y almacenaron los ovarios. Una vez finalizado su tratamiento, con el cáncer lo suficientemente en remisión, descongelaron el tejido y se lo devolvieron al abdomen, tras lo cual pudo concebir y dar a luz. Estos milagros médicos —entre ellos las mejoras en el tratamiento de la fertilidad, las curas del cáncer, la atención cardíaca y el control del SIDA— se están haciendo tan comunes que los damos por sentados. Sin embargo, en los Estados Unidos, el sistema de salud a menudo no cumple la promesa de la ciencia que emplea. A muchas personas se les niega la atención y lo que se les brinda puede ser peor que la enfermedad. Según estudios revisados por el Instituto de Medicina, hasta 98 000 personas mueren cada año en hospitales estadounidenses por errores médicos. Otros estudios indican que casi el mismo número de personas sucumben a causa de infecciones adquiridas en el hospital.1 Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que por cada persona que muere a causa de un error o una infección, otras cinco o diez sufren una infección no mortal. Con aproximadamente 33,6 millones de hospitalizaciones en los Estados Unidos cada año, eso significa que hasta 88 de cada 1000 personas sufrirán lesiones o enfermedades como consecuencia del tratamiento y quizás seis de ellas mueran como consecuencia. En otras palabras, en los 15 o 20 minutos que pueda tardar en leer este artículo, de cinco a siete pacientes morirán a causa de errores médicos e infecciones adquiridas en hospitales estadounidenses y entre 85 y 113 resultarán heridos. El experto en seguridad sanitaria Lucian Leape compara el riesgo de entrar en un hospital estadounidense con el de caer en paracaídas desde un edificio o un puente. ¿Cómo puede ser esto en el país que lidera el mundo en ciencias médicas? No es que a los cuidadores no les importe. Todo lo contrario: los profesionales de la salud suelen ser personas inteligentes y bien formadas que han elegido carreras expresamente para curar y consolar. Por esa razón, quizás, muchos responsables políticos y estudiosos de la gestión creen que los problemas de la atención médica estadounidense tienen su origen en las deficiencias regulatorias y del mercado. Sostienen que las instituciones y los procesos exigidos por la ley y la costumbre impiden que la demanda de atención médica se adapte de manera eficiente a la de quienes son más capaces de proporcionarla. Desde este punto de vista, el mejor tratamiento para lo que aqueja al sistema de salud estadounidense es fortalecer los mecanismos del mercado: recompensar a los médicos según los resultados de los pacientes y no por el número de pacientes a los que tratan, por ejemplo; aumentar el acceso a la información sobre la eficacia de los proveedores de atención médica para los empleadores, las personas y las aseguradoras; ampliar las opciones de los consumidores. No voy a discutir los beneficios de estas reformas. De hecho, la eficiencia de los mercados de la salud puede verse gravemente comprometida por una mala regulación, y los incentivos económicos deberían reforzar el compromiso de los proveedores de atención médica con sus pacientes. Pero me temo que la búsqueda exclusiva de soluciones basadas en el mercado hará que los profesionales y los responsables políticos ignoren las enormes oportunidades de mejorar la calidad de la atención médica, aumentar su disponibilidad y reducir sus costes. A lo que me refiero son oportunidades que no requerirán ninguna legislación o reconfiguración del mercado, que necesitarán poca o ninguna inversión de capital en la mayoría de los casos y, quizás lo más importante, que las enfermeras, los médicos, los administradores y los técnicos que ya están trabajando pueden empezar hoy y aprovechar a corto plazo. La magnitud de las posibles oportunidades se refleja en los resultados de varios proyectos que he seguido durante los últimos cinco años en varios hospitales y clínicas de Boston, Pittsburgh, Appleton, Wisconsin, Salt Lake City, Seattle y otros lugares. Considere solo un ejemplo. Los CDC citan estimaciones que indican que las infecciones del torrente sanguíneo provocadas por la inserción de una vía central (un catéter intravenoso) afectan a hasta 250 000 pacientes al año en los Estados Unidos y matan alrededor del 15% o más. Los CDC calculan el costo de los cuidados adicionales por infección en decenas de miles de dólares. Sin embargo, dos docenas de hospitales de Pittsburgh han conseguido reducir la incidencia de infecciones de línea central en más de un 50%; algunos, de hecho, las han reducido en más de un 90%. Si se implementan en los EE. UU., estas mejoras por sí solas salvarían miles de vidas y miles de millones de dólares. Otros hospitales han reducido drásticamente la incidencia de infecciones provocadas por la cirugía y de la neumonía asociada a los ventiladores. Otros han mejorado la atención primaria, los cuidados de enfermería, la administración de los medicamentos y muchos otros procesos clínicos y no clínicos. Todas estas mejoras tienen un impacto directo en la seguridad, la calidad, la eficiencia, la fiabilidad y la puntualidad de la atención médica. Si los métodos que emplean estas organizaciones se utilizaran de manera más amplia, los resultados serían extraordinarios. De hecho, podría leer un número entero de HBR, incluso varios, y durante ese tiempo el número de muertes estaría cerca de cero. (Consulte la exposición «La oportunidad de la atención médica»). La oportunidad de atención médica ¿Y si todos los hospitales de los Estados Unidos adoptaran las mejoras en la atención médica descritas en este artículo? Los siguientes cálculos estiman cuántas vidas y cuánto dinero se podrían salvar si los tipos reales (extraídos de varios estudios empíricos conservadores) se redujeran a la mitad y si se redujeran un 90%. Para entender cómo se lograron las mejoras, es necesario entender por qué existe tal brecha entre el desempeño del sistema de salud de los EE. UU. y las habilidades e intenciones de las personas que trabajan en él. El problema se debe en parte a la complejidad del sistema, que crea muchas oportunidades de ambigüedad en términos de cómo se debe realizar el trabajo de una persona y cómo se debe coordinar con éxito el trabajo de muchas personas en un todo integrado. El tratamiento de la mujer belga, por ejemplo, requirió un gran número de oncólogos, cirujanos, obstetras, farmacéuticos y enfermeros para desempeñarse bien en sus funciones individuales y para que se coordinaran correctamente entre sí. A menos que todo el mundo tenga completamente claras las tareas que deben realizarse, quién debe realizarlas exactamente y cómo deben realizarse, la posibilidad de error siempre será alta. A menos que todo el mundo tenga completamente claras las tareas que deben realizarse, quién debe realizarlas exactamente y cómo deben realizarse, la posibilidad de error siempre será alta. El problema también se debe a la forma en que los trabajadores de la salud reaccionan ante las ambigüedades cuando se encuentran con ellas. Como las personas de muchos otros sectores, tienden a trabajar en torno a los problemas, satisfaciendo las necesidades inmediatas de los pacientes, pero no resolviendo las ambigüedades por sí mismas. Como resultado, las personas se enfrentan a «el mismo problema, todos los días, durante años» (como me lo planteó una enfermera), que se manifiesta con regularidad en forma de ineficiencias e irritaciones y, en ocasiones, de catástrofes. Las personas se enfrentan al mismo problema, todos los días, durante años, que se manifiesta en ineficiencias e irritaciones y, de vez en cuando, en catástrofes. Pero como han demostrado líderes del sector como Toyota, Alcoa, Southwest Airlines y Vanguard, es posible gestionar las contribuciones de docenas, cientos e incluso miles de especialistas de tal manera que su esfuerzo colectivo no solo sea capaz y fiable a corto plazo, sino que también mejore de manera constante a largo plazo. Estas empresas crean y ofrecen mucho más valor que sus competidores, a pesar de que atienden a los mismos clientes, emplean tecnologías similares y utilizan los mismos proveedores. Al operar en sectores muy diferentes, todos han alcanzado sus posiciones superiores al aplicar, de forma consciente o no, un enfoque común al diseño y la gestión de las operaciones. Como he argumentado en artículos anteriores de Harvard Business Review, lo que diferencia las operaciones de esas empresas es la forma en que combinan estrechamente el proceso de hacer el trabajo con el proceso de aprender a hacerlo mejor a medida que se hace. Las operaciones están diseñadas expresamente para revelar los problemas a medida que se producen. Cuando surgen, por muy triviales que sean, se abordan rápidamente. Si la solución a un problema en particular genera nuevos conocimientos, se despliegan de forma sistémica. Y los directivos desarrollan y fomentan constantemente la capacidad de sus subordinados para diseñar, mejorar e implementar esas mejoras. (Consulte la barra lateral «Ofrecer excelencia operativa».) Ofrecer excelencia operativa Cuatro capacidades organizativas básicas, si se desarrollan y fomentan adecuadamente, ofrecen el tipo de excelencia operativa que se exhibe en Toyota y en empresas similares: El trabajo está diseñado como una serie de experimentos continuos que revelan los problemas de forma inmediata. Para eliminar cualquier ambigüedad, los empleados de las principales empresas del sector explican cómo se espera que se desarrolle el trabajo con un detalle extraordinario, especialmente en el caso de procesos muy complejos e idiosincrásicos. Esto aumenta las probabilidades de que los empleados tengan éxito, ya que los obliga a hacer explícita su mejor comprensión del proceso. Si no lo consiguen, deletrear lo que se espera aumenta las probabilidades de que los problemas se detecten más pronto que tarde, ya que la gente se sorprenderá del resultado inesperado. Estas empresas van aún más lejos al incluir pruebas en la obra que muestran cuándo lo que realmente está sucediendo es contrario a lo que se esperaba. Los problemas se abordan de forma inmediata mediante una experimentación rápida. Cuando algo no sale como se esperaba, el problema no se soluciona. En cambio, lo abordan los más afectados. Sus ramificaciones están contenidas y se impide que propaguen y corrompan la obra de otra persona. Las causas se investigan rápidamente y las contramedidas se prueban rápidamente para evitar que el problema se repita. Cuando quienes abordan un problema primero se quedan perplejos, el problema asciende rápidamente en la jerarquía, de modo que se aportan perspectivas más amplias y recursos adicionales para resolverlo. Las soluciones se difunden de forma adaptativa mediante la experimentación colaborativa. Cuando se desarrolla una contramedida eficaz, su uso no se limita al lugar donde se haya descubierto. Pero eso no significa que la contramedida se utilice simplemente como una solución sencilla. Más bien, las personas se basan en los conocimientos locales para reducir los defectos, mejorar la seguridad, mejorar la capacidad de respuesta y aumentar la eficiencia mediante la resolución de problemas con colegas de otras disciplinas y áreas, de modo que la contramedida y el proceso mediante el cual se desarrolló se expliquen, puedan emularse y criticarse. A las personas de todos los niveles de la organización se les enseña a convertirse en experimentadores. Por último, los directivos de empresas como Toyota no pretenden que la capacidad de diseñar el trabajo con cuidado, mejorar los procesos y transferir conocimientos sobre esas mejoras se desarrolle automática o fácilmente. Las actividades de entrenamiento, tutoría, formación y asistencia repercuten constantemente en cascada a cada vez más trabajadores subalternos, lo que crea organizaciones excepcionalmente adaptables y que se renuevan automáticamente. Este enfoque de las operaciones puede hacer maravillas en el cuidado de la salud, como mostrarán los estudios de casos de este artículo. Veremos ejemplos de cómo los directores y profesionales de la salud han diseñado sus operaciones para revelar ambigüedades y combinar la ejecución de su trabajo con su mejora, liberándose así de la cultura de solución alternativa. También veremos cómo los administradores de la salud han pasado de ser socorristas que llegaban con soluciones listas para usar a solucionadores de problemas, ayudando a sus colegas a aprender el método experimental. No voy a decir que mudarse a un nuevo entorno vaya a ser fácil, dadas las complejidades del lugar de trabajo de la salud. Probablemente también lleve algún tiempo, porque habrá que introducir cambios de forma gradual a través de proyectos piloto para no generar disrupción en la atención a los pacientes. Estos cambios requerirán un compromiso serio por parte de los administradores y profesionales de la salud de los niveles más altos. Pero los posibles ahorros en vidas por sí solos —sin importar la mejora de la calidad y el mayor acceso a la atención médica que permitirán ahorrar en dólares— son sin duda una justificación suficiente para intentar el viaje. Empecemos por analizar más de cerca lo que hay detrás de las tragedias de la atención médica de las que nos enteramos tan a menudo. La ambigüedad y la cultura alternativa Por lo general, la atención en un hospital se organiza en función de las funciones. Emitir el medicamento es responsabilidad del farmacéutico, administrar la anestesia a un anestesista, etc. El problema es que ese sistema a menudo carece de mecanismos fiables para integrar los elementos individuales en el todo coherente necesario para una atención segura y eficaz. El resultado es una ambigüedad sobre quién es responsable exactamente de qué, cuándo y cómo. Al final, se produce una avería: se entrega el medicamento incorrecto o se deja a un paciente desatendido. Luego, los médicos y las enfermeras improvisan. Apresuran los pedidos de los medicamentos correctos, instan a sus colegas a encontrar espacio disponible para los pacientes o buscan los resultados críticos de las pruebas. Lamentablemente, una vez que se aborda el síntoma inmediato, todo el mundo sigue adelante sin analizar ni corregir lo que salió mal en primer lugar. Inevitablemente, el problema se repite, con demasiada frecuencia, con consecuencias mortales. Pensemos en la historia de la Sra. Grant, que proviene de un artículo de 2002 de David W. Bates en la Anales de medicina interna. Una mujer de 68 años a la que Bates llamaba Sra. Grant (los nombres de todas las personas en este artículo son también seudónimos) se estaba recuperando bien de una cirugía cardíaca electiva cuando, de repente, empezó a sufrir convulsiones. Le extrajeron sangre para analizarla y la llevaron de urgencia a una tomografía computarizada, que no reveló hemorragia, masa u otra causa obvia. Cuando la devolvieron a su habitación, los cuidadores vieron en los resultados de sus análisis de sangre que padecía una hipoglucemia aguda e intentaron sin éxito aumentar su nivel de azúcar en sangre. Rápidamente cayó en coma y, después de siete semanas, su familia le retiró el soporte vital. ¿Cómo pudo haber ocurrido eso? Una investigación posterior reveló que a las 6:45 de la mañana del incidente, un enfermero respondió a una alarma que indicaba que un coágulo de sangre había bloqueado una línea arterial y tenía la intención de limpiarla con un anticoagulante, la heparina. Sin embargo, no había pruebas de que se hubiera administrado heparina. Lo que sí encontraron fue un vial de insulina usado en el carrito de medicamentos frente a la habitación de la Sra. Grant, a pesar de que no tenía ninguna afección por la que necesitara insulina. Los investigadores concluyeron que la enfermera le había administrado insulina en lugar de heparina y que este error había matado al paciente. En retrospectiva, el error era comprensible. La insulina y la heparina (ambos líquidos incoloros) se guardaban en viales de tamaño y forma similares, con etiquetas difíciles de leer, y estaban situados uno al lado del otro en el carro. La tragedia de la Sra. Grant ilustra tanto la ambigüedad que caracteriza a muchos entornos de atención médica como los inconvenientes de una cultura alternativa. Los medicamentos estaban empaquetados, etiquetados y guardados tal como estaban porque las personas responsables de hacerlo no entendían cómo sus decisiones sobre temas tan específicos podían causar problemas a las enfermeras que administraban los medicamentos. Como consecuencia, la seguridad dependía en gran medida de la vigilancia del personal de enfermería. Dado lo fragmentado y apresurado que es el trabajo de enfermería, era pedir mucho en el mejor de los casos. En el caso de la Sra. Grant, el momento del error puede haber aumentado su probabilidad, ya que la insulina se administró temprano por la mañana, cuando la enfermera podría no haber estado del todo alerta, en una habitación que podría haber estado con poca luz. La enfermera de la Sra. Grant no fue la primera en este hospital en confundir la insulina con la heparina. De hecho, Bates (y otros), en un estudio de 1995, descubrieron que por cada muerte por error de medicación había diez lesiones que no eran mortales y 100 casos en los que se evitaba el daño. En otras palabras, la mayoría de las veces las personas cometen un error y evitan que perjudique al paciente, sobre todo dándose cuenta a tiempo y sustituyendo el medicamento incorrecto por el correcto. Como normalmente se corrigen solos de forma rápida, casi por reflejo, rara vez llaman la atención sobre el error. Solo después de que un paciente muera o sufra una lesión grave se examinan detenidamente el tipo de error y los factores que contribuyen a él. No todos los errores médicos se deben a que las personas fracasan ante los desafíos que presentan situaciones confusas. Tomemos el caso, investigado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, de un niño de cinco años al que le implantaron quirúrgicamente sensores eléctricos en el cerebro para tratar su epilepsia. Seis horas después de la operación, las convulsiones empezaron a afectar todo el cuerpo del niño; hubo que administrarle un anticonvulsivo de inmediato. Sin embargo, a pesar de que varios neurocirujanos, neurólogos y miembros del personal de la unidad de cuidados intensivos (MICU) estaban en la habitación, de guardia cerca o al otro lado del teléfono, se administró muy poca medicación y demasiado tarde. El niño sufrió un ataque al corazón a los 90 minutos de las convulsiones y murió dos días después. Cuando los investigadores preguntaron a los médicos y enfermeras involucrados cómo pudo haber muerto el niño rodeado de tantos profesionales cualificados, todos explicaron que en ese momento habían supuesto que otra persona era responsable de la administración de los medicamentos. El personal de la MICU pensaba que los neurólogos estaban a cargo. El personal de neurocirugía pensó que la MICU y los neurólogos eran los responsables. Los neurólogos pensaban que los otros dos servicios tenían la pista. Los que estaban hablando por teléfono fueron los que estaban junto a la cama del paciente. Cada uno de los profesionales probablemente había participado en cientos de transferencias de cuidados igualmente ambiguas. Sin embargo, en esos casos, o el paciente no sufrió una crisis inesperada o una de las partes implicadas intervino y tomó la iniciativa de manera decisiva. Lamentablemente, el éxito de esas soluciones, a veces heroicas, ocultó la ambigüedad que las hizo necesarias en primer lugar. Apuntar las ambigüedades ¿Qué pueden hacer los hospitales y las clínicas para evitar este tipo de tragedias? La experiencia de la unidad de enfermería prequirúrgica del Western Pennsylvania Hospital («West Penn») de Pittsburgh muestra cómo las organizaciones pueden hacer la transición de un entorno ambiguo lleno de soluciones alternativas a uno en el que los problemas se hacen evidentes de inmediato y se abordan a medida que se presentan. Un día normal, la unidad de enfermería prequirúrgica del hospital preparaba a unos 42 pacientes para una cirugía programada. Al llegar, un paciente se registró en el secretario de la unidad, quien introdujo a la persona en el sistema. Luego, una enfermera revisó el historial médico del paciente y le realizó un examen físico. Una parte fundamental de este trabajo de preparación consistía en extraer sangre para las pruebas, lo que proporcionaba información esencial para el equipo quirúrgico. A veces, la enfermera examinadora extraía la sangre; otras veces, le pedía a un técnico que la hiciera; otras veces, si algo llamaba la atención de la enfermera, nadie lo hacía. El resultado de este procedimiento de atrapar como puede fue que, de media, los análisis de sangre de uno de cada seis pacientes no se completaron antes de que el paciente estuviera listo para ir al quirófano. Era caro en varios sentidos. El retraso en el traslado de un paciente al quirófano implicaba dejar inactivo al personal del quirófano, con un coste estimado de 300 dólares por minuto. También significaba retrasar la atención (incluso cancelarla, en algunos casos) para un paciente que había estado en ayunas y estaba ansioso por el procedimiento. Cuando la unidad revisó los pasos utilizados para extraer sangre, descubrió y, a continuación, eliminó una serie de ambigüedades en el proceso de forma sistemática. En primer lugar, aunque estaba claro que había que extraer sangre para todos los pacientes, a menudo el personal de enfermería no tenía claro si el procedimiento ya se había realizado. Para eliminar esta confusión, la unidad introdujo indicadores visuales para identificar qué pacientes seguían necesitando el procedimiento y cuáles no. Estos indicadores incluían pegatinas en los gráficos y letreros en los extremos de las camas, que se podían colocar fácilmente durante la preparación previa a la cirugía. Pero incluso cuando estaba claro qué pacientes necesitaban que les extrajeran sangre, no estaba claro quién debía hacerlo. ¿La enfermera? ¿Un técnico? Para hacer frente a esta segunda ambigüedad, la unidad designó a un miembro del personal en concreto, al que llamaremos Mary, como la única persona que extraiga sangre de todos los pacientes. La cita de Mary dio resultados positivos: el número de pacientes preparados que no obtuvieron los resultados de los análisis de sangre se redujo drásticamente. Sin embargo, algunos pacientes aún estaban preparados para ser operados antes de que se completaran las pruebas. Resultó que, aunque Mary supiera qué pacientes necesitaban que les extrajeran sangre, no siempre lo sabía lo suficientemente pronto como para obtener los resultados a tiempo para la cirugía. Para que el laboratorio tuviera el mayor tiempo posible para procesar la muestra, las enfermeras estuvieron de acuerdo en que se debía extraer sangre tan pronto como se registrara al paciente. Esta mejora también redujo el problema, pero no lo eliminó. Al investigar otros incidentes, el personal de enfermería encontró otro grado de ambigüedad. Aunque Mary ahora sabía que era responsable de la extracción de sangre una vez registrados los pacientes, no siempre sabía cuando se había completado el registro. No había ninguna señal clara de que Mary debía empezar su trabajo. Para resolverlo, Mary y el secretario de registro de la unidad especificaron una señal visual simple, fiable e inequívoca: pondrían una tarjeta en una estantería. Si no hubiera cartas en la estantería, no sería necesario tomar muestras. Si había una tarjeta en la estantería, se había registrado a un paciente y estaba listo para que le tomaran una muestra. Que dos o más cartas se empezaran a amontonar en la estantería era una clara señal de que Mary estaba tomando muestras a un ritmo más lento del que llegaban los pacientes. A pesar de todas estas mejoras, algunos pacientes seguían acudiendo al quirófano sin sus análisis de sangre. Mary y sus colegas echaron otro vistazo a su proceso. Estaba claro qué pacientes tenían que extraerles sangre, quién era el responsable de extraerla y cuándo tenía que extraerla Mary. Lo que aún no estaba claro era dónde debía llevarse a cabo el procedimiento. Para eliminar esta ambigüedad final, la unidad convirtió un armario pequeño en una sala para extraer sangre. Se retiraron los objetos guardados, se pintaron las paredes, se instaló iluminación, se almacenaron suministros y se proporcionó una silla cómoda para los pacientes. Con este último cambio, el número de pacientes preparados para el quirófano sin análisis de sangre se redujo a cero y se mantuvo en cero. Además de la iniciativa de extracción de sangre, la unidad de Mary llevó a cabo varios proyectos similares para mejorar la fiabilidad del trabajo mediante pruebas iterativas a alta velocidad. Uno de esos esfuerzos tenía como objetivo mejorar la comodidad y la dignidad de los pacientes. En el pasado, la unidad trasladaba a los pacientes lo más lejos posible en la preparación prequirúrgica para garantizar que los cirujanos no tuvieran que esperar nunca. Esto incluía hacer que los pacientes se pusieran esas incómodas y demasiado reveladoras batas de hospital con mucha antelación, lo que significaba que tenían que esperar en público una media de 25 minutos antes de que les dieran una cama. Un equipo de la unidad dedicó medio día a probar una serie de innovaciones que permitían a los pacientes retrasar el cambio hasta que quedara una cama libre. Los miembros del equipo hicieron las pruebas y, a continuación, establecieron señales para indicar qué cama estaba disponible para quién y cuándo. Se creó un área para vestuarios, equipada con varios letreros e indicaciones diseñados para garantizar que los pacientes no se pierdan ni pierdan sus efectos personales. Antes de elegir la zona, el equipo probó diferentes habitaciones y configuraciones de pantallas para comprobar qué tan bien proporcionaban privacidad y facilitaban cambiarse de ropa. Los cambios marcaron una diferencia considerable. El número de pacientes que esperaban en público en bata en cualquier momento se redujo de siete a cero. Ahora podían esperar vestidos de calle con sus familiares hasta que las camas estuvieran listas. Las mejoras de West Penn no se produjeron porque, de repente, los trabajadores de primera línea empezaron a evitar las soluciones alternativas y, en cambio, se detuvieron para elaborar contramedidas fiables. Gran parte del mérito de los éxitos puede atribuirse al apoyo para la resolución de problemas que prestó la coordinadora clínica de la unidad, Karen, cuya función se redefinió a lo largo de los proyectos. Anteriormente, había sido la persona de último recurso cuando el personal de la unidad no podía construir sus propias soluciones alternativas. Si no podían conseguir el papeleo necesario, lo tenía ella; si faltaban pruebas de laboratorio, los perseguía. Las nuevas responsabilidades de Karen eran muy diferentes. El personal le llamó la atención sobre todos los problemas, incluidos los que podían solucionar por sí mismos, uno por uno, a medida que se producían, y no después del hecho (si es que lo hacían) en un grupo. Una vez alertada de un problema, Karen trabajó con quien lo hubiera planteado para investigar las causas, desarrollar una solución y probar y validar los cambios. No se trataba de soluciones ad hoc (como presionar a la farmacia para que se apresurara con un pedido en particular), sino de cambios básicos en el diseño del trabajo destinados a evitar por completo que el problema se repitiera. En las organizaciones con mejor desempeño, todos los trabajadores, no solo los que están en primera línea, necesitan recibir formación para que aprendan a reducir la ambigüedad de forma sistemática y a mejorar continuamente los procesos mediante experimentos rápidos e iterativos. Por lo tanto, para adaptarse al nuevo enfoque, Karen tenía un mentor, Alex, que trabajaba con ella varios días a la semana. Ex administrador de un hospital, Alex había recibido formación en los principios del Sistema de Producción Toyota. La función de Alex no consistía en enseñar a Karen a aplicar al entorno hospitalario las herramientas más utilizadas del TPS, como los cables andones o las tarjetas kanban, sino más bien enseñarle a desarrollar técnicas y herramientas análogas de resolución de problemas que tuvieran en cuenta la idiosincrasia de su unidad. Al año siguiente a la redefinición del papel de Karen, su unidad identificó y abordó 54 problemas distintos, aproximadamente uno a la semana. Su alcance, impacto y tiempo variaban, pero cada uno siguió el enfoque que acabo de describir. Como muestra la tabla «Eliminar la ambigüedad y las soluciones alternativas», un enfoque sistemático para eliminar los problemas no tiene por qué llevar más tiempo que una solución temporal. Eliminar la ambigüedad y las soluciones alternativas Por el momento, puede parecer que cuando se enfrenta a un problema, lo más eficaz es solucionarlo lo antes posible, especialmente cuando hay vidas en juego. Pero compruebe cuánto tiempo se ahorró y cuánto mejoró la atención a los pacientes cuando la gente del Western Pennsylvania Hospital dejó de trabajar en torno a los problemas y se eliminaron sistemáticamente las ambigüedades en los procesos de trabajo mediante una serie de experimentos rápidos facilitados por un gerente. Grandes ganancias a través de pequeños cambios Los cambios que he descrito en West Penn fueron pequeños por sí solos, pero en conjunto se tradujeron en una mejora notable del rendimiento de la unidad prequirúrgica. Eso también es característico del cambio en Toyota: la gente no suele optar por panaceas grandes y dramáticas. En cambio, dividen los grandes problemas en partes más pequeñas y tratables y generan una oleada constante de cambios iterativos que, en conjunto, ofrecen resultados espectaculares. Esta determinación de preocuparse por las cosas pequeñas es la base de la notable reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLAB) lograda por los hospitales que participan en la Iniciativa Sanitaria Regional de Pittsburgh (PRHI). Utilizadas para acelerar la administración de los medicamentos, las vías centrales son catéteres intravenosos que se colocan en los vasos sanguíneos que van al corazón. Las infecciones provocadas por este procedimiento tienen un coste terrible. Las cifras que he citado al principio de este artículo (250 000 pacientes que sufren una infección de línea central en los hospitales estadounidenses, con alrededor del 15% o más de muertes) son solo promedios. La tasa de mortalidad de un solo miembro del PRHI, los hospitales LifeCare de Pittsburgh, fue de la asombrosa cifra del 40% y el coste de cada caso osciló entre 25 000 y 80 000 dólares. Los CDC han elaborado directrices para la ubicación y el mantenimiento de las líneas centrales. Pero como se dieron cuenta los profesionales del PRHI, las directrices son genéricas para todos los hospitales y no tienen en cuenta los factores idiosincrásicos del paciente, el lugar y el trabajador que son las causas principales de las infecciones individuales. Por lo tanto, para mejorar sus procesos de línea central, los hospitales del PRHI decidieron identificar todas las posibles fuentes de infección de la línea central y todas las variaciones locales. Como resultado, las contramedidas que generaron estos hospitales se adaptaron al número de casos, la dotación de personal y los requisitos especiales de las instituciones y unidades individuales. Sin embargo, los hospitales desarrollaron sus contramedidas de la misma manera que Mary, Karen y sus colegas lo hicieron en West Penn. Respondieron con rapidez a los problemas individuales, probando una variedad de posibles soluciones con rapidez, y los más sénior asumieron la responsabilidad de permitir que los más jóvenes tuvieran éxito en el diseño y la mejora de la obra. En el Hospital del Valle de Monongahela, por ejemplo, un equipo de expertos en control de infecciones documentó la ubicación de cada línea para identificar todas las variaciones y sus deficiencias. Supervisaron cuidadosamente todas las inserciones en la línea, los cambios de apósitos, la administración de medicamentos a través de la línea y las extracciones de sangre para detectar las interrupciones más mínimas en la técnica y la esterilidad. Cada vez que el equipo observaba un problema en el proceso, desarrollaba y ponía a prueba inmediatamente algún tipo de contramedida. Al igual que las innovaciones desarrolladas en West Penn, todas las contramedidas que desarrollaron estos hospitales tenían como objetivo eliminar la ambigüedad y aumentar la especificidad de la misma manera, específicamente, en cuatro niveles del diseño del sistema: producción del sistema, responsabilidad, conexión y método. Como hicieron en West Penn, los cambios en los hospitales del PRHI se diseñaron para dejar muy claro quién iba a obtener qué procedimiento (salida), quién debía hacer qué aspecto de colocar y mantener las líneas (responsabilidad), exactamente qué señales se utilizarían para activar la obra (conexión), y con precisión cómo se llevaría a cabo cada paso del proceso (método). Por ejemplo, varios hospitales exigieron que se sustituyeran las líneas centrales de todos los nuevos ingresos, ya que se desconocía el historial de esas líneas, lo que simplificó la producción. Para garantizar que las líneas estuvieran bien ubicadas, algunas unidades asignaban la responsabilidad únicamente a quienes habían recibido una formación específica en las técnicas más actualizadas de cada hospital (al tiempo que ampliaban el tamaño de ese grupo mediante formación adicional). En cuanto a las conexiones, se añadieron señales visuales, como pegatinas, a las historias clínicas y a las camas de los pacientes para que se retiraran los catéteres más pronto que tarde. Otras señales similares se utilizaron para indicar cuándo se debía mover un catéter de un lugar del cuerpo conocido por su alto riesgo de infección a una zona de menor riesgo y para aclarar de otro modo cuándo había que mantener o sustituir las líneas. Se usaron apósitos transparentes para que fuera más fácil saber si el sitio de la herida estaba sano o no. En cuanto a los métodos, se hicieron cambios en los materiales y las técnicas desinfectantes y los kits en los que venían los suministros de mantenimiento de la línea se modificaron repetidamente. (Una modificación consistió en meter guantes en la parte superior del kit para que la gente no contaminara otros componentes al entrar en los guantes). Se hicieron pruebas con paños quirúrgicos de varios tamaños para determinar cuáles no eran tan pequeños como para resultar ineficaces o tan grandes como para que se salieran de su lugar cuando los pacientes se movían. Los resultados de la iniciativa fueron impresionantes. Solo en el Hospital General de Allegheny, el número de pacientes que padecían infecciones de línea central disminuyó de 37 en un año a seis al año siguiente, y las muertes asociadas se redujeron de 19 a una. (Para ver el efecto acumulativo, consulte la exposición «La combinación de contramedidas tiene un gran efecto»). La combinación de contramedidas tiene un gran efecto En su afán por eliminar las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLAB), los hospitales de la Iniciativa Sanitaria Regional de Pittsburgh instituyeron una plétora de pequeñas mejoras en los procesos que, en conjunto, se sumaron a una mejora drástica. Hospitales LifeCare Contramedida Evite las líneas femorales debido al aumento del riesgo de infección. Cambie el tipo de desinfectante. Utilice apósitos transparentes para mejorar la visibilidad de la herida para los cuidadores y reducir la necesidad de manipulación física como parte de la inspección. Diga cada lapso de lavado de manos. Haga que las enfermeras pregunten a los médicos todos los días si se pueden quitar los catéteres o colocarlos en sitios de menor riesgo. Cambie las líneas para todos los nuevos ingresos, ya que se desconoce el historial de la línea actual. Informe de todas las infecciones al CEO todos los días e investigue cada una de ellas inmediatamente. Resultado Reducción del 87% en las infecciones por CLAB, a pesar de que el número de líneas colocadas aumentó un 9,75%. Hospital del Valle de Monongahela Contramedida Exija que los kits estén siempre completos para que los profesionales puedan llevar siempre un atuendo protector completo. Exija al laboratorio que cancele el momento en que se identifique un cultivo positivo e inicie un análisis de la causa raíz de inmediato. Evite las líneas femorales. Resultado Desde 2002, cero infecciones en la unidad de cuidados intensivos (MICU) y 1 en la unidad de cuidados cardíacos (CCU). (La media nacional es de 5 infecciones por cada 1000 días de línea). Cero infecciones del tracto urinario y cero neumonías asociadas a la ventilación respiratoria en la MICU y la CCU durante 6 meses. Sistema de salud UPMC Contramedida Asegúrese de cumplir con el lavado de manos. Mejore los kits de barreras y utilícelos de manera coherente. Permita que los residentes médicos hagan colas solo con supervisión hasta que todos reciban una formación formal. Resultado Una MICU estuvo varios meses sin una infección por el CLAB. Reducción de la tasa en todo el sistema a 1,2 infecciones por cada 1000 días de línea. Hospital General de Allegheny Contramedida Investigue cada infección a medida que se descubra. Extraiga todas las líneas femorales en un plazo de 24 horas. Prohiba volver a cablear las líneas disfuncionales. Extraiga todos los catéteres para los pacientes trasladados. Utilice apósitos de bioparche para las líneas que se espera que permanezcan en su lugar durante dos semanas o más. Resultado Las infecciones se redujeron de 37 en 2003 a 6 en 2004; las muertes se redujeron de 19 a 1 en el mismo período. Reducción de costes directos de 1,4 millones de dólares. Simulación y experimento Un día cualquiera, los empleados de Toyota que se dedican al diseño y la producción realizarán algún tipo de simulación o experimento con los trabajadores y los gerentes, descubriendo repetidamente cómo poner a prueba ideas de la manera más rápida y económica posible. La gente atornilla lo que de otro modo soldaría, pega con cinta adhesiva lo que de otro modo atornillaría y simplemente mantiene en su lugar lo que de otro modo grabarían con cinta adhesiva. El objetivo es reducir el tiempo entre el momento en que se formula una idea y el momento en que se pone a prueba. La farmacia del hospital South Side del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) utilizó este enfoque para identificar y resolver los problemas relacionados con el proceso de entrega de los medicamentos. Se suponía que la farmacia debía hacer entregas puntuales de los medicamentos en todo el hospital para que las enfermeras pudieran administrar los medicamentos a sus pacientes según el cronograma correspondiente. Pero cuando las enfermeras iban a por los medicamentos, a menudo descubrían que faltaba lo que necesitaban. Esto provocó soluciones alternativas. Las enfermeras interrumpían su trabajo para llamar a la farmacia y hacían que el personal de la farmacia dejara de hacer lo que estaba haciendo para localizar los pedidos. ¿Los habían recibido? ¿Las habían introducido? ¿Estaban preparados? ¿Las habían entregado? ¿Dónde estaba el medicamento que faltaba? ¿Qué tan rápido se podría entregar a la persona que lo necesita? Localizar un medicamento faltante, con todas las interrupciones consiguientes, podría consumir horas de enfermero, farmacéutico y técnico. El problema, se dio cuenta la farmacia, era que la administración de los medicamentos se hacía por lotes. Los médicos hacían las visitas temprano por la mañana, antes del horario de oficina o del quirófano, y hacían un seguimiento durante todo el día. A medida que cambiaban las condiciones de los pacientes, los médicos escribían más pedidos de medicamentos, que se recogían y entregaban periódicamente en la farmacia. Allí, los farmacéuticos ingresaban los pedidos en el sistema informático y su experiencia les permitía identificar posibles problemas con la dosificación, las interacciones, las alergias y similares. Los pedidos se acumulaban en el sistema informático a lo largo del día y se imprimían para todos los pacientes al final de la tarde. Al día siguiente, el personal de la farmacia empezaría a surtir estos pedidos, reuniendo la mezcla y el volumen adecuados para cada paciente. Este trabajo se terminaría a primera hora de la tarde, momento en el que un técnico de entregas llevaría los pedidos completados a las unidades de enfermería. En vista de las 12 a 24 horas que transcurrían entre la redacción y la tramitación de un pedido, era muy probable que las necesidades de medicación cambiaran, lo que provocara soluciones alternativas para que los pacientes recibieran los medicamentos correctos, así como un montón de trabajo innecesario para reponer los pedidos antiguos y garantizar que a los pacientes no se les facturaran los medicamentos que ya no necesitaban. La tentación en estas situaciones es hacer una lluvia de ideas para encontrar una respuesta, en la que cada uno proponga soluciones basadas en su experiencia personal. Pero este no fue el enfoque elegido aquí. Como primer paso para determinar cómo fijar el proceso de preparación de los medicamentos, el personal de la farmacia se sentó en grupo para determinar qué exigencias imponían realmente las unidades de enfermería a la farmacia. Contaron los pedidos del día anterior, los dividieron por el número de horas que la farmacia funcionó y llegaron a la conclusión de que si la farmacia funcionaba al ritmo al que se consumían los medicamentos, tendría que producir y entregar un pedido cada tres minutos. Esto les dio un objetivo concreto: en lugar de preguntarse qué cambios necesitaban para «mejorar» el proceso, se preguntaron qué detalles les impedían funcionar a la perfección. En lugar de preguntarse qué cambios necesitaban para «mejorar» el proceso, se preguntaron qué características específicas les impedían funcionar a la perfección. Para responder a esa pregunta, crearon una simulación. Un farmacéutico y un técnico hacían cola en la farmacia y cada tres minutos les entregaban un pedido, que intentaban rellenar. Al tratarse de un experimento, el personal utilizó los pedidos del día anterior, no los de ese día, y entregaron el medicamento en una caja de cartón en lugar de que un técnico de entrega llevara el medicamento hasta la unidad de enfermería. Se puso en marcha un cronómetro, un colega les dio al par el primer pedido y ellos lo rellenaron. Tres minutos después, el farmacéutico y el técnico recibieron un segundo pedido y rellenaron. Se les entregó un tercer pedido, pero antes de que pudieran terminar el trabajo de encontrar el medicamento en el inventario, sacar la dosis correcta, etiquetarla, comprobarla y empaquetarla, había transcurrido el intervalo de tres minutos y se les entregó el cuarto pedido. En ese momento, interrumpieron el experimento y se preguntaron: «¿Por qué no pudimos cumplir con el tercer pedido?» Esta pregunta era fundamental y la semántica importaba. Preguntar: «Por qué» no ¿hace su trabajo?» provoca una respuesta muy diferente, normalmente una explicación defensiva sobre lo trabajador que es alguien, cómo no intenta fallar, etc. Preguntar por qué uno no podría rellenar el pedido provoca un impedimento específico, como que algún ingrediente se guarde demasiado lejos o que la letra de alguien sea demasiado difícil de leer. En este caso, la pareja se dio cuenta de que no podían tramitar el pedido porque no podían encontrar el medicamento que buscaban y, cuando terminaron de buscarlo, se les acabó el tiempo. Se registró esa razón tan específica («el medicamento X estaba en un lugar incierto») y el experimento se reanudó. Entregaron un nuevo pedido al equipo y lo tramitaron. Pasaron tres minutos. Otro pedido, otra entrega correcta en la caja de cartón. Tres minutos más. Otro pedido y otro problema. Cuando uno de ellos intentó sacar una etiqueta de la impresora, se atascó, lo que retrasó el proceso e impidió que el equipo mantuviera el ritmo; otro problema específico que había que resolver. El proceso de hacer un pedido cada tres minutos continuó durante toda la mañana y, para la pausa para comer, los experimentadores tenían docenas de respuestas muy específicas sobre por qué la farmacia no podía tramitar cada pedido a tiempo. Algunos de los problemas eran fáciles de solucionar, como almacenar los medicamentos según la frecuencia con la que se consumían y no por orden alfabético. Otras eran más complicadas, como cambiar la hora a la que los medicamentos salían de la farmacia, la ruta de entrega que seguían los técnicos por el hospital y la forma en que hacían los pedidos a los distribuidores. Pero simples o complejos, los cambios tuvieron un gran impacto acumulativo. Al final, la farmacia nunca pudo procesar y entregar cada pedido de forma individual, en gran parte porque los médicos que escribían los pedidos solían hacerlo en lotes a medida que hacían sus rondas y los técnicos de entrega no podían tramitar tantos pedidos individuales a sus distintos destinos al mismo tiempo. Pero la farmacia sí que se las arregló para procesar los lotes de medicamentos una vez cada dos horas en lugar de una vez cada 24 horas. Como resultado, la incidencia de la falta de medicamentos en las salas se redujo un 88%. El ahorro en términos de tiempo de farmacia y gestión de los medicamentos fue igual de impresionante. El tiempo dedicado a buscar medicamentos se redujo un 60% y las agotaciones de existencias cayeron un 85%, sin invertir en tecnología. En general, el inventario de medicamentos se redujo y los costes de los medicamentos disminuyeron porque era menos probable que los medicamentos se perdieran, estropearan o desperdiciaran. Con el sistema anterior, por ejemplo, los medicamentos por vía intravenosa se entregaban hasta 48 horas antes de hecho eran necesarios. Eso era problemático porque muchos medicamentos intravenosos tenían que refrigerarse o guardarse de otro modo de forma controlada, lo que ocupaba un valioso espacio de almacenamiento en las unidades de enfermería. Es más, el estado del paciente cambiaba a menudo antes de la administración intravenosa, por lo que más del 30% de los medicamentos intravenosos se devolvían a la farmacia. Como algunos medicamentos se estropean rápidamente una vez mezclados con una solución salina, el personal de la farmacia se veía obligado a menudo a tirar las devoluciones. Según el nuevo proceso, los medicamentos por vía intravenosa se preparaban y entregaban poco antes de que se necesitaran, lo que reducía significativamente tanto el desperdicio como la demanda de almacenamiento en las salas. Lo que ocurrió después del experimento South Side de la UPMC fue casi más interesante que el experimento en sí. Cuando el personal de apoyo de quirófano del hospital Shadyside de la UPMC se enteró de las mejoras en South Side, intentó aplicar las mismas herramientas y prácticas. Pero pronto descubrieron que las soluciones de South Side eran inapropiadas debido a las diferencias en el trabajo de las dos organizaciones. Así que la gente de Shadyside visitó South Side y repasó el proceso de simulación que acabo de describir. Mientras lo hacían, se dieron cuenta de que lo que tenían que hacer era dominar la resolución de problemas proceso en lugar del problema específico soluciones. En consecuencia, organizaron un experimento similar en su propia sede, descubrieron diferentes problemas y encontraron diferentes soluciones. El enfoque de la línea modelo Cuando las organizaciones analizan sus problemas por primera vez, se ven inevitablemente tentadas a implementar sus soluciones en toda la organización mediante la instalación de un conjunto común de herramientas y procedimientos de forma amplia y rápida. Pero ese enfoque tiene un par de dificultades. En primer lugar, como descubrió Shadyside, es posible que las soluciones de una situación no se apliquen en otra. En segundo lugar, los cambios más efectivos —en West Penn, South Side y otros lugares— son los pequeños, generados mediante experimentos rápidos. Si se incluye un grupo demasiado grande en el despliegue inicial, los experimentos se vuelven difíciles de manejar y requieren que demasiadas personas cambien demasiado de su trabajo al mismo tiempo. Al fin y al cabo, incluso una unidad de enfermería pequeña incluye varios enfermeros en cada turno de día, tarde y noche, así como sustitutos los fines de semana, las vacaciones y cosas por el estilo, y docenas de médicos que pueden admitir pacientes en la unidad. Por último, lo que diferencia a empresas como Toyota no es su cartera de soluciones existentes, sino su capacidad de generar otras nuevas repetidamente. Una forma de perfeccionar esa habilidad es mediante el concepto de «línea modelo», es decir, crear, básicamente, un modelo de línea de producción, una pequeña incubadora dentro de la organización más grande en la que las personas puedan desarrollar y practicar la capacidad de diseñar y mejorar el trabajo mediante experimentos, y los gerentes puedan ensayar sus funciones para facilitar este proceso continuo de resolución de problemas y mejora. Shadyside utilizó el enfoque de la línea modelo con gran éxito en sus esfuerzos por mejorar varios aspectos de la calidad de su atención. En lugar de inundar al personal con una gran iniciativa, el hospital comenzó con unas cuantas camas en una sola unidad de enfermería y, al principio, abordó solo uno de los muchos problemas que afectaban a la capacidad de las enfermeras para atender a los pacientes. Reducir radicalmente la infección En menos de tres años, utilizando técnicas adaptadas del Sistema de Producción de Toyota, la Iniciativa Sanitaria Regional de Pittsburgh redujo el número de infecciones sanguíneas asociadas a la línea central (CLAB) notificadas en más de un 50%. La tarifa por cada 1000 días de línea (la medida que utilizan los hospitales) se desplomó de 4,2 a 1,9. Como muchos hospitales, Shadyside descubrió que sus enfermeras dedicaban una cantidad desproporcionada de tiempo a atender no a los pacientes sino al sistema, buscando materiales, servicios e información. Un agravante constante fue con las bombas de anestesia controladas por el paciente (PCA). Las enfermeras necesitaban las llaves de acceso para ajustar las dosis, pero por motivos de seguridad, la farmacia había asignado a la unidad solo unas cuantas llaves, que a menudo eran difíciles de encontrar. Así que, como solución alternativa, las enfermeras buscarían al usuario más reciente. Las enfermeras de cada turno buscaban las llaves del armario de narcóticos una media de 23 veces, lo que desperdiciaba 49 minutos por turno y retrasaba el alivio del dolor para los pacientes. Al hablar del problema, las enfermeras se dieron cuenta rápidamente de que el problema era el número limitado de llaves. Una enfermera que necesitaba una llave la retiraba con el secretario de la unidad, pero a menudo no la devolvía cuando se apresuraba a satisfacer las necesidades de otro paciente. La solución que se puso a prueba consistía en tener una llave numerada disponible para cada enfermero, que se cerraría al principio del turno y se volvería a iniciar sesión solo cuando el enfermero saliera de la unidad o terminara su turno. De esta manera, se satisfizo la necesidad de la farmacia de controlar el acceso a los medicamentos sin molestar a las enfermeras. El tiempo dedicado a buscar las llaves se redujo a casi cero y, posteriormente, el consultorio se desplegó en todo el hospital, lo que ahorró aproximadamente 2.900 horas de enfermería cada año. Luego, las enfermeras de la unidad aplicaron su enfoque de resolución de problemas a otro problema: las caídas de los pacientes. Se estima que entre el 2 y el 4% de los pacientes se caen durante su hospitalización en los Estados Unidos cada año (lo que se traduce en entre 670 000 y 1,3 millones de personas) y del 2 al 6% de esos derrames (13 000 a 78 000) provocan lesiones. En Shadyside, la media era de una caída cada 12 horas. Cuando las enfermeras analizaron el problema, se dieron cuenta de que no habían dejado claro quién corría el riesgo de caerse. Es más, los acompañantes de pacientes no estaban capacitados para ayudar a los pacientes a entrar y salir de la cama o a subir y bajar de las camillas. Eso significaba que los acompañantes dejaban a los pacientes en busca de una enfermera capacitada. Poco a poco, las enfermeras de la unidad introdujeron cambios, prácticamente de la misma manera que lo hizo el equipo de West Penn. Si llegaron por primera vez a la unidad, se calificó a los pacientes de riesgo o no. A los acompañantes se les enseñó a trasladar a los pacientes de forma segura para que no tuvieran que dejar a los pacientes desatendidos. Las áreas de peligro estaban claramente marcadas (por ejemplo, etiquetas que decían: «¡No me deje en paz!» se colocaron junto a los inodoros junto a la cama). Las enfermeras y los auxiliares de enfermería incorporaron a su trabajo la pregunta habitual: «¿Necesita ir al baño?» para que los pacientes no traten de levantarse de la cama por sí mismos. Se colocaron sensores en las camas para indicar si un paciente intentaba levantarse de la cama sin ayuda. Y a los pacientes que lo necesitaban, pero que llegaban sin andadores ni bastones, se les prestó el equipo que necesitaban. Tras la introducción de los cambios, el número de caídas disminuyó drásticamente; en un momento dado, la unidad pasó 95 días sin una. El éxito de las enfermeras con los PCA y las caídas no pasó desapercibido para el personal del departamento de dietética que atiende la misma unidad. El problema al que se enfrentaban los dietistas era que no podían decir qué tan bien los pacientes seguían los regímenes dietéticos adecuados para sus afecciones médicas. Los pacientes con dietas restringidas hacían trampa («No puedo comer este lío de mal gusto: cariño, ¿puede traerme una hamburguesa, patatas fritas y un batido en la cafetería de abajo?»). Incluso si los pacientes siguieran el régimen en el hospital, a menudo dejaban de hacerlo cuando se iban, lo que podía comprometer su recuperación. Tras analizar el enfoque de resolución de problemas con las enfermeras, los dietistas se dieron cuenta de que podían utilizar las comidas de los pacientes como una forma de identificar con precisión qué pacientes necesitarían más educación. En lugar de restringir las opciones, decidieron dejar que los pacientes de la unidad eligieran entre todo el menú del hospital, un enfoque contradictorio si su objetivo es controlar lo que comen los pacientes, pero no si su objetivo es enseñarles a los pacientes a seleccionar con prudencia y a descubrir cuándo sus esfuerzos no han tenido éxito. Permitir a los pacientes elegir entre todo el menú iba acompañado de consejos del personal dietético y de enfermería sobre los alimentos que debían elegirse o evitarse. Las selecciones de los menús estaban codificadas (con una pegatina que decía «un corazón sano», por ejemplo, para indicar las opciones bajas en grasas) para dejar claro qué opciones eran adecuadas para las distintas dietas restringidas. Luego, después de que los pacientes pidieran comida, los dietistas comparaban los pedidos con las instrucciones de las historias clínicas de los pacientes. Las elecciones inapropiadas (por ejemplo, un paciente cardíaco que pida una comida con alto contenido de colesterol) se tratarían como problemas, y el personal dietético y de enfermería visitaría a todos los pacientes con problemas incluso antes de que se sirviera la comida para darles instrucciones nutricionales. Si, después de varios consejos, los pacientes siguieran tomando decisiones contrarias a las recomendaciones, el personal dietético y de enfermería informaría a sus médicos, quienes podrían modificar sus recetas de medicamentos después del alta en consecuencia, cambiando, por ejemplo, el tipo o la dosis del medicamento para la presión arterial para un paciente que no redujera su ingesta de sodio. El Sistema de Salud de Conemaugh, en el centro-oeste de Pensilvania, utilizó una interesante variante del enfoque de la línea modelo para revelar problemas que se extendían por los límites de las unidades y departamentos individuales. Para saber qué pasaba entre rendijas, el hospital rastreó el tratamiento de ciertos pacientes desde el ingreso hasta el alta. Un paciente acudió a hacerse un cateterismo cardíaco por síntomas que incluían molestias en el pecho. Las pruebas no revelaron ninguna obstrucción y se programó el alta del paciente. Desde la perspectiva del paciente, fue un resultado positivo, pero desde la perspectiva del hospital, los hallazgos fueron aleccionadores: el equipo que atendió al paciente documentó que se habían producido 27 problemas distintos y potencialmente peligrosos. Si bien ninguno comprometió realmente la atención prestada a este paciente en particular, los miembros del equipo no querían dejar que se volvieran a solucionar las ambigüedades que causaban los problemas, por lo que trabajaron con la farmacia, el laboratorio y otros departamentos para resolverlos. Institucionalizar el cambio Si se hace la pregunta: ¿Se puede aplicar el Sistema de Producción de Toyota a la atención médica? la respuesta rápida es sí. Todos los experimentos que acabo de describir demuestran esa posibilidad. Sin embargo, para aprovechar todo el potencial del TPS, los principales líderes de la salud (directores ejecutivos de hospitales, presidentes, jefes de gabinete, vicepresidentes de atención a los pacientes, directores médicos, directores de unidades y similares) tendrán que hacer algo más que apoyar los proyectos piloto. Tendrán que adoptar y encarnar el TPS en su propia obra. Un ejemplo del Centro Médico Mason de Virginia (VMMC) ilustra lo que significa para los gerentes tratar de dominar este nuevo enfoque. Si se hace la pregunta: ¿Se puede aplicar el Sistema de Producción de Toyota a la atención médica? la respuesta rápida es sí. El VMMC es un hospital universitario de 300 camas con sede en Seattle, con 5400 empleados y 400 médicos que ingresan a unos 16 000 pacientes al año y atienden a más de un millón de pacientes ambulatorios en diez centros. La dirección de VMMC se interesó por primera vez por el TPS en 2001, después de que los ejecutivos de las empresas locales describieran las importantes mejoras que habían logrado en materia de calidad, satisfacción de los clientes, seguridad, satisfacción del personal y, no menos importante, rentabilidad. En ese momento, VMMC estaba en una situación lamentable. El hospital se esforzaba por retener a sus mejores empleados y todos pensaban en cuestiones de calidad, seguridad y moral. VMMC comenzó poniendo a prueba algunos proyectos siguiendo la línea que he descrito en las secciones anteriores. Pero los directores no comprendieron realmente el potencial de establecer una organización que se mejorara continuamente hasta que el presidente del hospital y su presidente, junto con sus ejecutivos profesionales y médicos, realizaron en 2002 una visita de dos semanas a las fábricas de Toyota, durante la cual todos participaron en un proyecto de mejora en una filial de Toyota. Impresionada por saber que era posible establecer una organización de este tipo, VMMC adoptó formalmente el TPS como modelo para su sistema de gestión y comenzó a formar a todo su personal en su filosofía, principios y herramientas. Eso incluía el compromiso público de retener a todos los empleados a tiempo completo para que las personas no sintieran que se esperaba que mejoraran a sí mismas con un trabajo. Desde entonces, los líderes de VMMC han tomado una serie de medidas para reducir la tolerancia a la ambigüedad y las soluciones alternativas y para hacer del cambio una parte habitual del trabajo. Para ayudar a institucionalizar el puesto de los expertos en procesos en una organización que, de otro modo, estaría repleta de expertos dentro de las disciplinas, VMMC creó las oficinas de promoción del Kaizen, que apoyan los esfuerzos de mejora de sus distintas divisiones. Para hacer hincapié en la idea de un cambio rápido y constante, VMMC ha llevado a cabo varios cientos de proyectos de mejora rápida. Para que no sea fácil evitar los problemas, VMMC creó un proceso de alertas de seguridad para los pacientes que permite a cualquier empleado detener inmediatamente cualquier proceso que pueda causar daño a un paciente. Hay una línea directa 24 horas al día, 7 días a la semana para denunciar problemas, los líderes de los niveles de jefe de departamento y vicepresidente se comprometen a responder de inmediato a las denuncias y a demostrar su voluntad de detener los procesos hasta que se solucionen. Para reforzar aún más la conexión entre el liderazgo y el «taller», los jefes de departamento y los gerentes llevan a cabo huelgas de seguridad y piden al personal que les avise de casos específicos ocurridos en los días anteriores de eventos que prolongaron la hospitalización, provocaron un cuasiaccidente, perjudicaron a un paciente o comprometieron los esfuerzos de las personas por hacer su trabajo. Estas alertas pasaron de tres al mes en 2002, año en que se inició el proceso de alertas de seguridad de los pacientes, a diez al mes en 2003 y a 17 al mes en 2004. A pesar del aumento del número de alertas, el tiempo medio de resolución disminuyó de 18 días en 2002 a 13 en 2004. De hecho, este compromiso con la mejora de los procesos ha aumentado la calidad y reducido los costes. En 2002, por ejemplo, 34 pacientes contrajeron neumonía en el hospital mientras estaban conectados a un ventilador y cinco de ellos murieron. Pero en 2004, solo cuatro de esos pacientes se enfermaron y solo uno murió. Los costes asociados se redujeron de 500 000 dólares en 2002 a 60 000 dólares en 2004. Y el número total de demandas de responsabilidad profesional se desplomó, pasando de 363 en 2002 a 47 en 2004. La mejora de la eficiencia en la mano de obra, el espacio y el equipo permitió a VMMC evitar añadir una nueva cámara hiperbárica (ahorrando 1 millón de dólares) y evitar trasladar sus salas de endoscopia (ahorrando entre 1 millón y 3 millones de dólares), a pesar de aumentar el número de pacientes que trataba su unidad de oncología de 120 a 188. • • • Hasta ahora, nadie puede señalar un solo hospital y decir: «Ahí está el Toyota de la atención médica». Ninguna organización ha institucionalizado plenamente al nivel de Toyota la capacidad de diseñar las obras como experimentos, mejorar el trabajo a través de los experimentos, compartir los conocimientos resultantes mediante la experimentación colaborativa y desarrollar a las personas como experimentadores. Pero hay motivos para ser optimistas. Las empresas de muchos otros sectores ya han seguido con éxito los pasos de Toyota y han utilizado enfoques comunes de organización para el aprendizaje, la mejora y la innovación continuos que trascienden sus diferencias comerciales. Y estos enfoques han tenido éxito cuando se pusieron a prueba en el cuidado de la salud. Más concretamente, el sistema de salud está poblado por personas brillantes, dedicadas y bien intencionadas. Ya han demostrado su capacidad de experimentar y aprender para dominar los conocimientos y las habilidades de sus disciplinas. Uno puede imaginarse a pocas personas mejor cualificadas para dominar las habilidades y los conocimientos necesarios para mejorar los procesos que van más allá de los límites de sus disciplinas. 1. John P. Burke, «El control de infecciones: un problema para la seguridad de los pacientes», Revista de Medicina de Nueva Inglaterra (febrero de 2003); William R. Jarvis, «El control de las infecciones y los cambios en los sistemas de prestación de servicios de salud», Enfermedades infecciosas emergentes (marzo-abril de 2001); Robert A. Weinstein, «Nosocomial Infection Update», Enfermedades infecciosas emergentes (julio-septiembre de 1998).

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