¿Significará la medicina personalizada mayores costes para los consumidores?

La medicina personalizada y los tratamientos para enfermedades raras -muchas de las cuales son extraordinariamente caras- son una parte cada vez mayor del panorama sanitario estadounidense. Esta tendencia tiene importantes ramificaciones en los precios de bolsillo (por ejemplo, copagos y coseguros) que las aseguradoras exigen a los pacientes. Un número creciente de investigaciones afirma que las aseguradoras elevan los gastos de bolsillo en parte para evitar afiliados enfermos. Es probable que este problema empeore a medida que se generalice la medicina personalizada, que más pacientes puedan elegir entre planes de salud privados competidores y que los empresarios reduzcan la cobertura que ofrecen a sus empleados para reducir sus costes laborales. En consecuencia, si queremos que las nuevas innovaciones médicas sean financieramente viables para los pacientes que más las necesitan, es necesario regular los mercados de seguros sanitarios para eliminar los perversos incentivos financieros que limitan la cobertura de los pacientes. Los mercados de seguros no están cumpliendo las expectativas Primero, un poco de contexto. Si los mercados de seguros funcionan como deberían -distribuyendo el riesgo entre las poblaciones de pacientes-, entonces los costes de las costosas terapias especializadas deberían repartirse entre todos los afiliados, en lugar de recaer en aquellos pacientes que requieren tratamiento. En teoría, esto haría que los pagos de bolsillo de los pacientes afectados fueran bajos, y que la carga financiera de los tratamientos se reflejara en primas ligeramente más altas para todos. Pero el aumento de las primas debido a las enfermedades raras sería pequeño, incluso para un medicamento extraordinariamente caro como el tisagenlecleucel, que la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó en agosto de 2017 para tratar la leucemia linfoblástica aguda en adultos jóvenes. (Reorganiza genéticamente las células T del propio paciente para que ataquen a las células leucémicas). Se trata de la primera terapia génica celular aprobada en Estados Unidos y tiene un precio de 475.000 dólares por un ciclo de tratamiento. Pero la leucemia linfoblástica aguda tiene una incidencia anual de aproximadamente 41 casos por cada millón de personas de 0 a 14 años, un grupo de edad que comprende menos del 20% de la población estadounidense. Cubrir el tisagenlecleucel con un coste compartido cero para estos pacientes repercutiría en las primas de los seguros en menos de 40 céntimos por afiliado al mes. Centro Insight La nueva frontera de la atención sanitaria Patrocinado por Optum Cómo la tecnología está cambiando el diseño y la prestación de la atención sanitaria. En realidad, es frecuente que los pacientes tengan que hacer frente a importantes desembolsos para adquirir medicamentos especializados caros, incluso con pólizas de seguro por lo demás generosas. Esto se debe probablemente a lo que los economistas denominan "selección adversa", o la tendencia de los consumidores más enfermos y más caros a elegir planes de seguro médico con una cobertura más generosa. Dado que los pacientes más enfermos tienen más probabilidades de no ser rentables, las aseguradoras intentan empujarlos hacia los planes de la competencia diseñando las prestaciones de los planes (por ejemplo, las redes de proveedores, los copagos de los medicamentos y los requisitos de autorización previa) para que no resulten atractivos a quienes necesitan una cobertura más generosa. Esto va en contra de cómo deberían funcionar los seguros. Los seguros existen principalmente para las grandes pérdidas. Piense en tener una póliza de seguro de hogar que cubra un pequeño robo pero no un gran incendio. Investigaciones recientes han documentado claramente cómo se aplica esta teoría en la práctica. Los planes del mercado de la ACA en varios estados han colocado los medicamentos para el VIH recetados habitualmente, incluidos los genéricos baratos, en niveles de gastos compartidos elevados, probablemente en un intento de evitar atraer a afiliados con VIH que puedan resultar caros debido a la utilización de otros servicios sanitarios. Otras investigaciones sobre la Parte D de Medicare y en los Marketplaces de la ACA han demostrado que los planes de salud diseñan sistemáticamente formularios para limitar la cobertura de medicamentos utilizados por pacientes que previsiblemente no son rentables, como los pacientes con esclerosis múltiple o aquellos con trastornos por abuso de sustancias que requieren terapias específicas. Los problemas pueden empeorar Es probable que la selección adversa en los mercados de seguros empeore a medida que crezca la medicina personalizada (ya que los costes fijos del desarrollo y la producción de fármacos se reparten entre poblaciones más pequeñas de pacientes, lo que se traduce en precios más elevados para los fabricantes de medicamentos como el tisagenlecleucel), y a medida que los programas públicos gubernamentales desplacen a más individuos hacia planes de salud privados, en lugar de ofrecerles cobertura a través de uno solo. En la actualidad, unos 10 millones de consumidores eligen planes de salud privados en los mercados de la ACA. Los beneficiarios de Medicaid con bajos ingresos y discapacitados suelen elegir entre planes privados de atención médica gestionada que compiten entre sí. Y los estadounidenses mayores y discapacitados eligen entre planes privados de medicamentos con receta que compiten entre sí para sus prestaciones de medicamentos en el programa Medicare Parte D. En estos mercados, ninguna aseguradora tiene incentivos para proporcionar una buena cobertura para los medicamentos caros porque cualquier aseguradora que proporcione una cobertura para estos medicamentos incluso ligeramente mejor que la de sus competidores se convierte inmediatamente en la "aseguradora preferida" para cualquiera que tome esos medicamentos, lo que hace subir los costes de la aseguradora y reduce los beneficios que la empresa pueda estar obteniendo en este mercado. En el mercado de los empleadores, las crecientes presiones para recortar los costes laborales, combinadas con la proliferación de nuevas terapias de alto coste, ofrecen a los empleadores pocos incentivos para proporcionar una cobertura generosa para estas terapias personalizadas. Si los empleadores se enfrentan a la gestión de los costes sanitarios y tienen que decidir entre aumentar los copagos de las visitas de atención primaria (lo que afectaría a muchos de sus empleados) o aumentar drásticamente la participación en los costes de las nuevas terapias de alto coste (lo que afectaría a menos personas), probablemente optarán por lo segundo. Estas fuerzas cambiantes presentan un escenario preocupante para la capacidad de los mercados de seguros de asegurar realmente a los estadounidenses contra el riesgo de necesitar medicamentos especializados de alto coste cada vez más frecuentes. La solución: cambiar los incentivos financieros de las aseguradoras Para abordar estos problemas, algunos han sugerido poner límites a la forma en que las aseguradoras diseñan sus formularios de medicamentos, incluyendo topes a los gastos de bolsillo de los medicamentos y límites a la capacidad de las aseguradoras de utilizar la autorización previa y los requisitos de terapia escalonada para crear barreras a la utilización de medicamentos. Por ejemplo, en la Parte D de Medicare existen ciertas "clases protegidas" de medicamentos en las que las aseguradoras están obligadas a cubrir al menos dos medicamentos de la clase. Nueva York prohíbe totalmente el uso de niveles de "especialidades" en los formularios. Este tipo de políticas pueden ser eficaces para limitar la participación de los pacientes en los gastos de estos tratamientos, pero también pueden dificultar que las aseguradoras limiten correctamente el acceso a los medicamentos de bajo valor. Las políticas como las clases de medicamentos protegidos pueden proteger demasiado si se aplican por igual a los medicamentos de mayor y menor valor dentro de una clase. En principio, cualquier restricción en los diseños de los formularios de las aseguradoras puede limitar la medida en que una aseguradora puede dirigir adecuadamente a los consumidores desde terapias de alto coste hacia alternativas de menor coste con una eficacia similar. Otros han sugerido que se vuelva a las primas de seguros con calificación de riesgo, en las que se permita a las aseguradoras cobrar a los enfermos primas más altas que a los sanos. Esto ayudaría a solucionar el problema de incentivos de las aseguradoras al hacer que todos los consumidores tuvieran el mismo atractivo para ser cubiertos, pero estaría plagado de problemas de distribución, ya que los enfermos pagarían primas notablemente más altas y muchos se quedarían sin seguro. Más bien, lo que necesitamos para que los gastos de bolsillo sean manejables y los nuevos tratamientos personalizados sean accesibles son políticas que cambien los incentivos financieros de las aseguradoras y contrarresten la selección adversa. Estas políticas deben (1) mantener la "tarificación comunitaria" de las primas, que agrupa el riesgo de toda la población de una zona y cobra a los individuos de esa zona la misma prima, y (2) hacer que los consumidores con costes elevados sean rentables en lugar de no rentables. El ajuste del riesgo y el reaseguro son las políticas más utilizadas para desplazar de este modo los incentivos financieros de las aseguradoras. Cuando se utilizan correctamente, pueden incentivar a los planes de salud para que atraigan y atiendan a pacientes enfermos y caros, incluidos aquellos a los que se prescriben medicamentos de alto precio. Estas políticas se utilizan ampliamente en los mercados de la ACA, Medicaid, Medicare Parte D, Medicare Advantage, así como en los mercados de seguros sanitarios de los Países Bajos, Suiza y Alemania. Con el ajuste de riesgos, el gobierno transfiere dinero de los planes de salud con poblaciones sanas hacia los planes que atraen a pacientes enfermos y costosos, eliminando el incentivo financiero de los planes de salud para descremar a los sanos y evitar a los enfermos. En la actualidad disponemos de numerosas pruebas en múltiples contextos de mercado de que, para las condiciones en las que el ajuste de riesgos funciona bien (es decir, cuando el ajuste de riesgos hace que los ingresos que recibe una aseguradora por un paciente con una afección concreta se acerquen al coste previsto de la aseguradora para ese paciente), los pacientes se enfrentan a una menor participación en los costes de los medicamentos independientemente de los precios ascendentes del fabricante. Así, un tratamiento con tisagenlecleucel de 475.000 dólares no tiene por qué exponer en principio a un paciente a ninguna tensión financiera. Por desgracia, el ajuste de riesgos no está diseñado actualmente para hacer frente al avance de la medicina personalizada. El problema para el tisagenlecleucel, y para cualquier nueva tecnología médica que aumente drásticamente el coste del tratamiento de una afección, es que los costes del medicamento aún no se han incorporado a las fórmulas de ajuste de riesgos, debido a los desfases de dos a cinco años en los datos utilizados para calibrar estas fórmulas. Peor aún, puede que nunca se incorporen, ya que la sabiduría convencional en el ajuste de riesgos evita incluir las enfermedades raras en el algoritmo. Si queremos que los pacientes puedan acceder a nuevas terapias, los modelos de ajuste de riesgos tienen que actualizarse con más frecuencia para incorporar los avances tecnológicos. Los sistemas de pago de los planes de salud también tienen que ir más allá de las transferencias de ajuste de riesgos para las enfermedades crónicas comunes ampliamente clasificadas (para las que las políticas actuales de ajuste de riesgos funcionan bastante bien) y prestar más atención a las enfermedades más pequeñas que se tratan con terapias personalizadas. Otro cambio normativo importante que podría normalizar una buena cobertura de seguro para los tratamientos de enfermedades raras es respaldar los planes de salud con programas de reaseguro obligatorios, como el que se ha suprimido recientemente en los mercados de la ACA. El reaseguro paga a los pacientes individuales atípicos cuya utilización de medicamentos podría de otro modo hacer que su inscripción en un plan de salud fuera excepcionalmente poco rentable. Resulta útil para amortiguar la presión financiera para evitar pacientes cuyas afecciones aún no se han introducido en el sistema de ajuste de riesgos o para los que la calibración del ajuste de riesgos está desfasada. Aunque las aseguradoras optan a menudo por comprar un reaseguro privado, sólo un reaseguro obligatorio y universal con calificación comunitaria garantizará que los costes de estas terapias de alto coste se repartan entre todas las aseguradoras, eliminando así el incentivo para que cualquier aseguradora evite inscribir a pacientes que probablemente necesiten estos tratamientos. Ninguna solución es perfecta. Desde el punto de vista administrativo, es difícil volver a optimizar constantemente el ajuste de riesgos, y un reaseguro generoso puede eliminar el incentivo de las aseguradoras para gestionar eficazmente la atención y controlar el gasto, sobre todo si tienen que entablar negociaciones agresivas con los fabricantes de medicamentos sobre los precios de lista de los medicamentos. Sin embargo, si no desarrollamos y aplicamos herramientas para poner en común el coste financiero de los nuevos tratamientos de alto coste, el acceso a los mismos se verá cortado, incluso para los pacientes con pólizas de seguro generosas. Es fundamental que nos adelantemos a este problema desarrollando sistemas de pago de planes de salud que consigan que las aseguradoras compitan para proporcionar a los pacientes acceso a terapias eficaces en lugar de incentivarlas para que eviten a pacientes cuya salud puede pender de un hilo.

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