A medicina personalizada significará custos mais altos para os consumidores?

A medicina personalizada e os tratamentos para doenças raras - muitas das quais são extraordinariamente caras - são uma parte cada vez maior do cenário da saúde nos EUA. Essa tendência tem ramificações importantes para os preços que as seguradoras exigem que os pacientes paguem (por exemplo, coparticipações e cosseguros). Um número cada vez maior de pesquisas afirma que as seguradoras aumentam os custos diretos, em parte, para evitar os segurados doentes. É provável que esse problema se agrave à medida que a medicina personalizada se torne mais comum, que mais pacientes possam escolher entre planos de saúde privados concorrentes e que os empregadores diminuam a cobertura que oferecem aos funcionários para reduzir seus custos trabalhistas. Consequentemente, se quisermos que as inovações médicas sejam financeiramente viáveis para os pacientes que mais precisam delas, os mercados de seguro de saúde precisam ser regulamentados para eliminar os incentivos financeiros perversos que limitam a cobertura dos pacientes. Os mercados de seguro não estão cumprindo o prometido Primeiro, um pouco de contexto. Se os mercados de seguro funcionam como deveriam - distribuindo o risco entre as populações de pacientes - então os custos de terapias especializadas caras deveriam ser distribuídos entre todos os inscritos, em vez de recair sobre os pacientes que precisam de tratamento. Em teoria, isso faria com que os pagamentos do próprio bolso para os pacientes afetados fossem baixos, com o ônus financeiro dos tratamentos refletido em prêmios ligeiramente mais altos para todos. Mas o aumento dos prêmios devido a doenças raras seria pequeno, mesmo para um medicamento extraordinariamente caro como o tisagenlecleucel, que a U.S. Food and Drug Administration aprovou em agosto de 2017 para tratar a leucemia linfoblástica aguda em adultos jovens. (A TI faz a reengenharia genética das células T do próprio paciente para atacar as células leucêmicas). A primeira terapia gênica baseada em células aprovada nos Estados Unidos, a TI tem um preço de US$ 475.000 para um curso de tratamento. Mas a leucemia linfoblástica aguda tem uma incidência anual de aproximadamente 41 casos por 1 milhão de pessoas de 0 a 14 anos, uma faixa etária que compreende menos de 20% da população dos EUA. A cobertura do tisagenlecleucel com compartilhamento de custo zero para esses pacientes afetaria os prêmios de seguro em menos de 40 centavos por inscrito por mês. Centro de Insight A nova fronteira do setor de saúde Patrocinado pela Optum Como a tecnologia está mudando a concepção e a prestação de cuidados. Na realidade, os pacientes frequentemente enfrentam custos significativos com medicamentos especializados caros, mesmo com apólices de seguro generosas. Isso provavelmente se deve ao que os economistas chamam de "seleção adversa", ou seja, a tendência dos consumidores mais doentes e mais caros de escolher planos de saúde com cobertura mais generosa. Como os pacientes mais doentes têm maior probabilidade de não serem rentáveis, as seguradoras tentam empurrá-los para os planos dos concorrentes, projetando os benefícios do plano (por exemplo, redes de provedores, copagamentos de medicamentos e exigências de autorização prévia) para que não sejam atraentes para aqueles que precisam de uma cobertura mais generosa. Isso vai contra a forma como o seguro deve funcionar. O seguro existe principalmente para grandes perdas. Pense em ter uma apólice de seguro residencial que cubra um pequeno roubo, mas não um grande incêndio. Pesquisas recentes documentaram claramente como essa teoria funciona na prática. Os planos do ACA Marketplace em vários estados colocaram medicamentos para HIV comumente prescritos, inclusive genéricos baratos, em níveis de alto custo compartilhado, provavelmente em uma tentativa de evitar atrair inscritos com HIV que podem ser caros devido a outras utilizações de saúde. Outras pesquisas sobre o Medicare Parte D e nos Marketplaces da ACA mostraram que os planos de saúde sistematicamente elaboram formulários para limitar a cobertura de medicamentos usados por pacientes que previsivelmente não são lucrativos, como pacientes com esclerose múltipla ou com transtornos por uso de substâncias que exigem terapias específicas. Os problemas podem se agravar É provável que a seleção adversa nos mercados de seguros se agrave à medida que a medicina personalizada cresce (já que os custos fixos de desenvolvimento e produção de medicamentos são distribuídos por populações menores de pacientes, resultando em preços mais altos para medicamentos como o tisagenlecleucel) e à medida que os programas públicos do governo transferem mais indivíduos para planos de saúde privados, em vez de oferecer cobertura por meio de um deles. Atualmente, cerca de 10 milhões de consumidores escolhem planos de saúde privados nos ACA Marketplaces. Os beneficiários do Medicaid de baixa renda e deficientes geralmente escolhem entre planos privados de atendimento gerenciado concorrentes. E os americanos idosos e deficientes escolhem entre planos privados concorrentes de medicamentos prescritos para seus benefícios de medicamentos no programa Medicare Parte D. Nesses mercados, nenhuma seguradora tem incentivo para oferecer uma boa cobertura para medicamentos caros, pois qualquer seguradora que ofereça uma cobertura ainda que ligeiramente melhor para esses medicamentos em relação a seus concorrentes torna-se imediatamente a "seguradora preferida" de qualquer pessoa que tome esses medicamentos, aumentando os custos da seguradora e reduzindo os lucros que a empresa possa estar obtendo nesse mercado. No mercado de empregadores, as crescentes pressões para reduzir os custos de mão de obra, combinadas com a proliferação de novas terapias de alto custo, proporcionam aos empregadores pouco incentivo para oferecer uma cobertura generosa para essas terapias personalizadas. Se os empregadores tiverem que administrar os custos de saúde e tiverem que decidir entre aumentar os copagamentos para consultas de cuidados primários (o que afetaria muitos de seus funcionários) ou aumentar drasticamente o compartilhamento de custos para novas terapias de alto custo (o que afetaria menos pessoas), eles provavelmente optarão pela segunda opção. Essas forças mutantes apresentam um cenário preocupante para a capacidade dos mercados de seguro de realmente segurar os americanos contra o risco de precisar de medicamentos especializados de alto custo cada vez mais prevalentes. A solução: mudar os incentivos financeiros das seguradoras Para resolver esses problemas, alguns sugeriram limitar a forma como as seguradoras elaboram seus formulários de medicamentos, incluindo limites para os custos de medicamentos desembolsados e limites para a capacidade das seguradoras de usar a autorização prévia e os requisitos de terapia gradual para criar barreiras à utilização de medicamentos. Por exemplo, no Medicare Parte D, há certas "classes protegidas" de medicamentos em que as seguradoras são obrigadas a cobrir pelo menos dois medicamentos da classe. Nova York proíbe totalmente o uso de níveis de "especialidade" nos formulários. Esses tipos de políticas podem ser eficazes para limitar o compartilhamento de custos dos pacientes para esses tratamentos, mas também podem dificultar que as seguradoras limitem corretamente o acesso a medicamentos de baixo valor. Políticas como classes de medicamentos protegidos podem proteger demais se forem aplicadas igualmente aos medicamentos de maior e menor valor dentro de uma classe. Em princípio, quaisquer restrições aos projetos de fórmulas das seguradoras podem limitar o grau em que uma seguradora pode orientar adequadamente os consumidores para que deixem de usar terapias de alto custo e passem a usar alternativas de baixo custo com eficácia semelhante. Outros sugeriram um retorno aos prêmios de seguro com classificação de risco, em que as seguradoras podem cobrar dos doentes prêmios mais altos do que dos saudáveis. Isso ajudaria a resolver o problema de incentivo das seguradoras, tornando a cobertura de todos os consumidores igualmente atraente, mas estaria repleto de preocupações distributivas, pois os doentes pagariam prêmios muito mais altos e muitos ficariam sem seguro. Em vez disso, o que precisamos para tornar os custos do próprio bolso gerenciáveis e os novos tratamentos personalizados acessíveis são políticas que mudem os incentivos financeiros das seguradoras e neutralizem a seleção adversa. Essas políticas devem (1) manter a "classificação comunitária" dos prêmios, que reúne o risco de toda a população de uma área e cobra dos indivíduos dessa área o mesmo prêmio, e (2) tornar os consumidores de alto custo lucrativos em vez de não lucrativos. O ajuste de risco e o resseguro são as políticas mais comumente usadas para mudar os incentivos financeiros das seguradoras dessa forma. Quando usados corretamente, eles podem incentivar os planos de saúde a atrair e cuidar de pacientes doentes e caros, incluindo os pacientes aos quais são prescritos medicamentos de alto preço. Essas políticas são amplamente utilizadas nos Marketplaces da ACA, no Medicaid, no Medicare Parte D, no Medicare Advantage, bem como nos mercados de seguro de saúde da Holanda, Suíça e Alemanha. Com o ajuste de risco, o governo transfere dinheiro dos planos de saúde com populações saudáveis para os planos que atraem pacientes doentes e caros, eliminando o incentivo financeiro dos planos de saúde para aproveitar os saudáveis e evitar os doentes. Atualmente, temos ampla evidência em várias configurações de mercado de que, em condições em que o ajuste de risco está funcionando bem (ou seja, em que o ajuste de risco faz com que as receitas que uma seguradora recebe por um paciente com uma condição específica estejam próximas do custo esperado da seguradora para esse paciente), os pacientes enfrentam um compartilhamento de custos de medicamentos mais baixo, independentemente dos preços do fabricante a montante. Assim, um tratamento com tisagenlecleucel no valor de US$ 475.000 não precisa, em princípio, expor o paciente a nenhuma pressão financeira. Infelizmente, o ajuste de risco não foi projetado atualmente para lidar com o avanço da medicina personalizada. O problema do tisagenlecleucel, e de qualquer nova tecnologia médica que aumente drasticamente o custo do tratamento de uma doença, é que os custos do medicamento ainda não foram incorporados às fórmulas de ajuste de risco, devido a defasagens de dois a cinco anos nos dados usados para calibrar essas fórmulas. Pior ainda, eles podem nunca ser incorporados, pois a sabedoria convencional no ajuste de risco evita incluir doenças raras no algoritmo. Se quisermos que os pacientes tenham acesso a novas terapias, os modelos de ajuste de risco precisam ser atualizados com mais frequência para incorporar os avanços tecnológicos. Os sistemas de pagamento de planos de saúde também precisam ir além das transferências de ajuste de risco para doenças crônicas comuns amplamente classificadas (para as quais as políticas atuais de ajuste de risco funcionam muito bem) e dar mais atenção a doenças menores que são tratadas por terapias personalizadas. Outra mudança regulatória importante que poderia normalizar uma boa cobertura de seguro para tratamentos de doenças raras é o respaldo dos planos de saúde com programas de resseguro obrigatórios, como o que foi recentemente encerrado nos Marketplaces da ACA. O resseguro paga por pacientes individuais excepcionais cujo uso de medicamentos poderia torná-los excepcionalmente não lucrativos para um plano de saúde. A TI é útil para amortecer a pressão financeira para evitar pacientes cujas condições ainda não foram inseridas no sistema de ajuste de risco ou para os quais a calibração de ajuste de risco está desatualizada. Embora as seguradoras muitas vezes optem por comprar resseguro privado, somente o resseguro obrigatório e universal com classificação comunitária garantirá que os custos dessas terapias de alto custo sejam reunidos em todas as seguradoras, eliminando, assim, o incentivo para que qualquer seguradora evite inscrever pacientes que provavelmente precisarão desses tratamentos. Nenhuma solução é perfeita. É administrativamente difícil re-otimizar constantemente o ajuste de risco, e um resseguro generoso pode remover o incentivo de uma seguradora para gerenciar com eficiência o atendimento e controlar os gastos, especialmente se ela tiver que se envolver em negociações agressivas com os fabricantes de medicamentos sobre os preços da lista de medicamentos. No entanto, se não desenvolvermos e implementarmos ferramentas para reunir o custo financeiro de novos tratamentos de alto custo, o acesso a eles será interrompido, mesmo para pacientes com apólices de seguro generosas. É fundamental que nos antecipemos a esse problema, desenvolvendo sistemas de pagamento de planos de saúde que façam com que as seguradoras concorram para fornecer aos pacientes acesso a terapias eficazes, em vez de incentivá-las a evitar pacientes cuja saúde pode estar em jogo.

A medicina personalizada significará custos mais altos para os consumidores?

Resumo.

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